COTIZADOR PARA EMPRESAS
SEGUROS
MEDIOAMBIENTAL
SALUD COLECTIVO
SALUD INDIVIDUAL
VIDA
HOGAR
COMERCIO
RESPONSABILIDAD CIVIL
GENERAL
RESPONSABILIDAD CIVIL D&O
CIBERSEGURIDAD
PYME
Cuestionario de Seguros /
Medioambiental
1.
Tomador del seguro
Nombre*
CIF/NIF *
Domicilio Social*
Ciudad *
CP (Código Postal)*
2.
Tipo de empresa *
S.A.
Consorcio
Joint Venture
S.I.
Otro:
3.
Actividad *
Número de Empleados
Volumen de Facturación
*En caso de estar sometido a Autorización Ambiental Integrada especificar el epígrafe de la misma.
4.
Instalaciones
Número de Instalaciones *
Ubicaciones *
Colindantes (a un kilómetro) *
Urbano
Industrial
Mar, Río, Lago, Pozo
Figura de Protección Ambiental
Materias Primas o Residuos *
Aceites
Biológicos
Inflamables
Nocivos y o tóxicos
Corrosivos
Residuos peligrosos
¿Existen tanques aéreos?:
No existen
Sí, con cubetos de retención
Sí, sin cubetos de retención
Sistemas de detección de fugas:
Sí
No
Número de tanques aéreos
Antigüedad de los tanques
Capacidad total
¿Existen tanques subterráneos?:
No existen
Sí, con cubetos de retención
Sí, sin cubetos de retención
Sistemas de detección de fugas:
Sí
No
Número de tanques aéreos
Antigüedad de los tanques
Capacidad total
¿Se realizan las pruebas de estanquidad periódicas a todos los depósitos? *
Sí
No
¿Sus resultados son favorables? *
Sí
No
Aguas Residuales *
Procesos
Sanitarios
Vertidos *
Red Pública
Depuradora
Balsa
¿Dispone la Empresa de Sistema de Gestión Medioambiental ISO 14000 o EMAS? *
Sí
No
5.
Coberturas Opcionales
COBERTURAS OPCIONAL TRANSPORTE
Cobertura para transporte propio y/o terceros:
Sí
No
Tipo de mercancías:
ADR o peligrosas
No peligrosas
Número de vehículos
Matrículas
OTRAS COBERTURAS OPCIONALES
Accidentes de trabajo:
Sí
No
Responsabilidad Civil por actividades fuera de las situaciones de riesgo:
Sí
No
Interrupción de Negocios:
Sí
No
Perjuicios patrimoniales puros:
Sí
No
Gastos de Gestión de crisis:
Sí
No
6.
Capitales asegurados *
Límite de Indemnización
Franquicia
7.
Otra información adicional relevante
8.
Siniestralidad *
En los últimos 5 (cinco) años, ¿se ha presentado alguna reclamación o se han emprendido acciones legales (incluido cualquier procedimiento de los organismos reguladores) contra el proponente o contra cualquier otra entidad parte en el seguro propuesto?
Sí
No
¿Tiene el proponente u otra entidad parte en el seguro propuesto conocimiento de cualesquiera situaciones de contaminación de los lugares cuya cobertura se propone?
Sí
No
En el momento de la firma de la presente solicitud, ¿conoce usted alguna circunstancia que pudiera esperarse razonablemente que dé lugar a una reclamación contra cualquier asegurado?
Sí
No
9.
Domiciliación bancaria
*Por favor cumplimentar la orden de domiciliación de adeudo SEPA, al confirmar la cobertura.
10.
Seguros vigentes
¿Ha tenido o tiene en la actualidad la Compañía o alguna de sus filiales, una póliza de Responsabilidad Medioambiental? *
Sí
No
En caso afirmativo cumplimentar el cuadro:
Fecha de inicio
Cía. Aseguradora
Límite asegurado
Prima Neta
¿En alguna ocasión le ha sido cancelada a la Compañía o alguna de sus filiales una Póliza de Responsabilidad Medioambiental? *
Sí
No
* campos obligatorios
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