COTIZADOR PARA EMPRESAS
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Cuestionario de Seguros /
Responsabilidad Civil Profesional
1.
Solicitante
Nombre*
NIF/CIF *
Domicilio *
C.P. | Apdo. Correos*
Población
Provincia
Que actuará en calidad de:
TOMADOR DEL SEGURO
Otros
2.
Asegurado
Nombre ¹
Domicilio
NIF/CIF
C.P. | Apdo. Correos
Población
Provincia
1 Nombre y apellidos o razón social
3.
Actividad Profesional
1.- Descripción
*
En caso de requerir aportar información adicional, amplíe los detalles en el apartado de observaciones.
2.- Fecha de inicio del ejercicio libre de la profesión*
3.- ¿Está especializado en algún campo?
*
Sí
No
En caso afirmativo especificar en cuál
En caso contrario, indique su alcance
(Indicar todos los campos o áreas que realmente practica)
4.- ¿En cuál/ es Colegio Profesional está usted inscrito?
*
5.- ¿Tiene suscrita póliza a través de dicho Colegio Profesional?*
Sí
No
En caso afirmativo especificar en cuál
Límites, Coberturas, Capitales
6.- En el caso de ejercer la profesión referenciada como actividad secundaria. ¿Cuál es su actividad principal?*
7.- En el caso de ejercer su actividad profesional de manera privada ¿Es miembro del Consejo de Administración, Socio o Accionista de la entidad o centro donde presta sus servicios aún ocasionalmente?*
Sí
No
¿En calidad de qué?
8.- ¿Efectúa Peritaciones, Informes, Auditorías, etc... para
Administraciones Públicas, Autonómicas, etc.
*
Sí
No
De carácter privado
*
Sí
No
En caso afirmativo en cualquiera de los casos especificar el carácter de los informes o peritaciones (Judicial, Privado, etc...)?
9.- Personal
Socios y Directivos
Número de empleados fijos
Eventuales
Categoría profesional de todos ellos
5.
Datos generales
1.- Volumen de honorarios último ejercicio*
€
A) Facturación ROW (Resto del mundo)*
€
B) USA/CANADA*
€
C) Intergrupal*
€
6.
Antecedentes del riesgo
1.- ¿Ha estado asegurado anteriormente?
*
Sí
No
En caso afirmativo: ¿En qué compañía?
Modalidad de Seguro, Límites, Capitales y Coberturas
En caso de anulación; motivos de la rescisión del contrato
2.- Seguros vigentes
*
Sí
No
En caso afirmativo ¿En qué compañía?
Modalidad de Seguro, Límites, Capitales y Coberturas
3.- Siniestros en los últimos cinco años
*
Número
Fechas
Importes
Naturaleza
Reclamaciones Judiciales o Extra – Judiciales
4.- ¿Tiene el solicitante conocimiento de algún acto, error u omisión de los últimos cinco años de ejercicio de su actividad profesional que pudiera conducir a un supuesto de responsabilidad civil o a una reclamación judicial o extra – judicial?*
Sí
No
En caso afirmativo, indicar tipo de error y reclamación
7.
Límites solicitados
*
€
Otros
€
Tipo de cobertura:
CLAIMS MADE
OCURRENCIA
8.
Observaciones
* campos obligatorios
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