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CIBERSEGURIDAD
PYME
Cuestionario de Seguros /
Salud individual
1.
Tomador
Nombre*
NIF/CIF *
Domicilio
C.P. | Apdo. Correos*
Población
Provincia
Fecha efecto
2.
Asegurado / tomador *
Nombre y apellido
DNI/Pasaporte/NIE
Fecha de nacimiento
Sexo
Ciudad y código postal
Plan elegido
En caso de reembolso indicar sumas (€)
Copago
Si
No
3.
Dependientes
Nombre y apellido
Fecha nacimiento
Sexo
Parentesco
4.
Observaciones
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